Kuduz Hastalığı

KUDUZ HASTALIĞI NEDİR?

Kuduz; hasta hayvanın ısırması sonucu, enfekte tükürüğün bütünlüğü bozulmuş deri yada mukozalara teması yoluyla bulaşan ve akut beyin iltihabı sonucu ölümle biten bir virus hastalığıdır.Kuduz, sıcak kanlı canlıların merkezi sinir sistemini etkileyen, bulaşıcı, ölümcül derecede viral bir hastalıktır. Etken ;  rhabdoviridae  ailesinden zarflı bir RNA virüstür.
Hastalığa insanlar da dahil olmak üzere tüm sıcak kanlı hayvanlar duyarlıdır. Klinik belirtileri görüldükten sonra tedavisi yoktur ve hemen hemen tüm vakalar ölümle sonuçlanır. Bu nedenle en önemli zoonoz hastalıklarların başında gelmektedir.

KUDUZ NASIL BULAŞIR ?

Kuduz virüsü, sadece enfekte canlının salyasında bulunur. Kuduz olmayan bir canlının salyasında virüs bulunması söz konusu değildir. Genellikle salyadaki canlı virüs,  başka bir canlının vücuduna ısırılma yoluyla  girdiğinde bulaşma söz konusu olmaktadır. Virüs sağlam deriden geçmez  ancak enfekte salyanın açık yara, konjuktiva gibi müköz membranlara teması ile de  bulaşma mümkün olabilmektedir.Aynı zamanda hastalığı taşıyan canlının, etinin veya sütünün  çiğ tüketilmesiyle enfeksiyonun bulaştığı görülürken, yüksek ısı ve pasterizasyon işleminden geçirilen et ve sütlerde virüsün öldüğü saptanmıştır.

Virus, vücuda girdiği yerde bulunan sinirler yoluyla beyine gider, yerleşir ve orada çoğalır. Virusun vücuda girmesi ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki süreye Kuluçka Dönemi denir. Genel olarak kuluçka süresi insanlarda 2-8 haftadır Hayvanların virusu bulaştırıcılık süresi de değişkenlik göstermektedir. Kedi ve köpekler klinik semptomların başlamasından 3 ile 10 gün öncesine kadar virusu bulaştırabilirler.

KUDUZ HANGİ HAYVANLARDAN BULAŞIR ?

Kuduz; çakal, kurt, tilki, kokarca, sırtlan, ayı, yarasa gibi doğadaki tüm vahşi memeliler ve eğer aşılanmamışlarsa köpek, kedi, inek, eşek gibi evcil memeli hayvanlar arasında varlığını sürdürür. Bu hayvanlar tarafından ısırılan insanlara bulaşarak hastalık oluşturur. Sanıldığının aksine sincap, sıçan, fare, hamster gibi kemirgen hayvanlar ve tavşanlar taşıyıcı değildir ve bu hayvanlar tarafından ısırılma bir risk oluşturmaz.
Kuş, yılan, balık, kaplumbağa, kertenkele ve böceklerde asla kuduz virüsu bulunmaz. Yarasa hariç bütün hayvanlar enfeksiyonun sonucu olarak ölürler. Kan emici yarasalarda virüs tükürük bezlerine yerleşir ve onları hasta etmez fakat diğer hayvanlara ve insanlara bulaştırabilir.

ISIRILMA SONRASI KUDUZUN VÜCUTTA GELİŞİMİ?

Salyada bulunan virüsün,  ısırılma bölgesinden veya deri bütünlüğünün bozulduğu bölgeden vücuda girmesiyle enfeksiyonun gelişim süreci başlar. Virüs girdiği bölgedeki kas hücrelerinde çoğalarak en yakın sinir hücrelerine ulaşmaya çalışır. Sinir uçlarına ulaşan virüs, sinir yollarını takip ederek merkezi sinir sistemine doğru ilerlemeye devam eder. Yolculuk süresi, ısırılma bölgesinin beyine olan uzaklığına göre değişmektedir. Bu yüzden beyine yakın bölgeden ısırılan canlılarda, virüsün beyine ulaşarak enfeksiyon oluşturma süreci daha kısa olacaktır.
Inkubasyon ( kuluçka ) süresi; vücuda giren virüsün miktarına, girdiği yerin merkezi sinir sistemine olan uzaklığına, virüsün hastalık oluşturma gücüne, canlının bağışıklık sistemine bağlı olarak değişmektedir. Bu durumda hastalığın kuluçka süresi 8 günden 2 yıla kadar değişebilmektedir.
Virüsün merkezi sinir sistemine yerleşmesiyle sinir hücrelerinde tahribat başlar. Bu tahribat sonucunda sinir hücrelerinin çekirdekleri bozulmaya başlar. Bozulan sinir hücrelerini, bölgeye gelen savunma hücreleri  ortadan kaldırmaya çalışır. Beyindeki bu yıkım sırasında klinik belirtiler başlar. Bu aşamadan sonra tedavi söz konusu değildir.
Klinik semptomlar başlamadan çok kısa süre önce virüs, sinir sistemi yollarını kullanarak salya bezlerine iner ve bu durum virüsün  salya ile bulaşmasını sağlar. Bu bilgi doğrultusunda sadece kuduz hastalığının klinik belirtilerini gösteren canlıların salyasında kuduz virüsü bulunabileceğini bilmenizi isterim.
Kuduz hastalığı gizli bir enfeksiyon değildir ve normal görünen bir canlının salyasında kuduz virüsü bulunmaz.
Kuduz hastalığı olan bir canlıdaki belirtiler çok spesifiktir ve o canlının kuduz olduğunu 50 metreden görüp anlarsınız.

İNSANLARDA KLİNİK BULGULAR

Kuluçka süresi, ısırık yerinin beyine yakınlığı, ısırığın şiddeti, ısırık yerinin sinir uçlarından zenginliği ve vücuda giren virus miktarı ile ilgilidir. Beyine yakın, özellikle kafadan ve ağır ısırılmalarda kuluçka süresi kısalırken kol ve bacaklardan ve hafif ısırıklarda uzamaktadır.Bu süre 5 günle 1 yıl arasında değişir genellikle 20-60 gündür.Virüs alındıktan sonra eğer gerekli tedavi zamanında yapılmasa hastalık belirtileri 2 safha olarak görülür:

İnsanlarda başlangıç olarak iştahsızlık, kırgınlık, yorgunluk, ateş görülür.Isırık bölgesinde ağrı ve duyu kaybı görülür ki kuduza özgü ilk belirti budur. Daha sonra huzursuzluk, aşırı korku hali, saldırganlık, uykusuzluk, psikiyatrik bozukluklar ve depresyon ve bunlara eşlik eden öksürük, boğaz ağrısı, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, görülebilir.

Nörolojik bulgular olarak Hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, hayal görmeler, sara krizleri, tuhaf davranışlar, ense sertliği, hızlı ve sık nefes alıp verme, salya artımı ve felçler daha sonra ortaya çıkar.

Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1-5 dakika süreyle ve aralıklı olarak görsel ve işitsel bir uyarı sonucu meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendi kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir.Hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir. Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir.
Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 7 gün sonra koma hali gelişir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder.

HAYVANLARDA KLİNİK BULGULAR

Hastalığın seyri ve klinik belirtileri bütün hayvanlarda aynı olmasına rağmen bazı ufak farklılıklar olabilmektedir.Kuduz enfeksiyonunda 3 devre vardır :

1.Dönem – Sükunet Dönemi:
Bu dönem davranış değişiklikleriyle karakterizedir. Yavaş gelişir. Huzursuzluk, korkaklık ve sinirlilik en önemli belirtilerdir. Kalabalık ortamlardan kaçma, evden uzaklaşma, yutkunma zorluğu ve yabancı cisim yeme gibi durumlar vardır. Işığa karşı hasasiyet ve korku ( fotofobi ) şekillenir. Bu dönem 1-3 gün kadar sürer.

2.Dönem – Saldırgan Dönem :
Huzursuzluk gittikçe artar ve saldırganlıkla birlikte ısırma arzusu belirir. Gözler kızarık ve dışarı fırlamış gibi görünür. Genellikle yavaş seyreden bu dönem kudurma dönemi olarak bilinir.Kuduz virüsünün tükürük bezlerine indiği dönemdir.

3.Dönem – Felç Dönemi :
Ölümden önceki bu son dönemde yüz kasları,  özellikle çene kasları, gövde ve ayak kaslarında felçler meydana gelir. Alt çene kasındaki felç nedeniyle hayvanın çenesi kapanmaz ve salya akışı mevcuttur. Su içerken yutak bölgesindeki kasılmalardan dolayı çok şiddetli ağrılar oluşur. Bu yüzden sudan korkma ( hidrofobi ) oluşur. Ölüm, solunum felci sonrası olur.

Hastalığın Teşhisi

Klinik belirtileri gösteren şüpheli vakanın hikayesinde, kuduz ihtimalli bir canlı tarafından ısırılması teşhiste yardımcı olur. Ancak klinik belirtiler oluştuktan sonra tedavi mümkün olmadığından dolayı teşhiste önemli olan, hastalık belirtileri oluşmadan durumun tespit edilmesi ve hastalık oluşumunun önlenebilmesidir.

Hastalığın gelişim sürecinde laboratuvar tahlilleri anormal görüntüler vermediği için hastalığın bu devrede teşhisi pek mümkün olamamaktadır. Bu yüzden aşılama ve serum uygulamaları şüpheli vakalarda hayati öneme sahiptir.

Kuduz ihtimalli görünen vakada teşhise giderken, Dünya Sağlık Örgütünün de kabul ettiği 3 metoddan yararlanılmaktadır. Bunlar ; Histopatolojik Muayene Metodu, Floresan Antikor Tekniği ve Deneme Hayvanı inokulasyonudur.

Histopatolojik muayenede beyinden alınan dokuların, ışık veya elektron mikroskobuyla taranması sonucu negri cisimcikleri aranır.Floresan Antikor Tekniğiyle virüs antijenleri tespit edilebilir. Deney hayvanlarına, şüpheli vakanın beyin dokusundan elde edilen numunelerin enjekte edilmesiyle ve deney hayvanlarında kuduz enfeksiyonunun laboratuvar ortamında oluşmasıyla yanılma payını ortadan kaldırarak kesin teşhise gidilmektedir.

ISIRILMA SONRASI TEDAVİ YÖNTEMİ NELERDİR ?

Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılan kişinin yarası sabunlu ya da deterjanlı su ile bolca yıkanmalıdır. Çok basit gibi görülen bu uygulamanın özellikle yüzeysel yaralarda riski % 90 oranında azalttığı saptanmıştır. Yaraya bir antiseptik ( %40-70 lik alkol, iyodin v.b ) uygulanmalıdır

Isırık yarasının beyine yakınlığı virusun beyine ulaşması açısından önemlidir. Yara bölgesi beyine yakın ise en kısa sürede bir sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Diğer bölge ısırıklarında bu süre 0-36 saat en fazla 72 saat olmalıdır.
Sağlıklı bir görünümü olan köpek, kedi veya diğer bir evcil hayvan insanı ısırdığında, o hayvan hemen yakalanmalı ve 10 gün boyunca gözlem altında tutulmalıdır.Bu süre içinde hayvanda kuduz görülmezse, Korkulacak bir şey yok demektir.

Kuduz şüphesi olan hayvan yakalanıp gözlem tında tutulamıyorsa veya yapılan testler pozitif çıkarsa kısa süre içinde tedaviye başlanmalıdır.

Kuduz serumu gerektiren vakalarda sabunla yıkadıktan sonra yara içine ve etrafına hesaplanan dozda immunglobulin yada serumun enjekte edilebilen en fazla miktarı (hatta mümkünse tümü) enjekte edilmelidir. Eğer ısırık çok büyükse ve yaraya dikiş atmak zorunlu ise yara dudakları etrafına mutlaka kuduz serumu ve immunglobulini uygulanarak dikiş atılmalıdır.

Temas sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir. Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır. Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV(Human Diploid Cell Vaccine) ve VERO (Verorab) bulunmaktadır. Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur. Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir.
Kuduz aşısı 0., 3., 7., 14., ve 28 günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaledenbebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır. Aşılama şemasına uygun olarak yapılan aşılama ile % 100 oranında başarı sağlanmaktadır. Bu aşılar ile şimdiye kadar aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde hayatını kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır. Her iki tip aşının uygulanmasında çok nadir olarak aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, ateş gibi bilinen aşı yan etkileri görülebilir.

BULAŞMA ÖNCESİ AŞILAMA YAPILABİLİRMİ ?

Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır; veteriner hekimler, enfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuar personeli, kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli, kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar.
Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için 0., 7., 28. günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidir.Kullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir.
Bu uygulama, virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır. Temas öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virüsle temas olasılığı halinde 0. ve 3. günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır.